Karta zgłoszenia
Znane i nieznane – o Solidarności lat osiemdziesiątych Regionu Częstochowskiego (Wykład nr 1)

Prosimy wypełnić wszystkie pola formularza oznaczone gwiazdką (*).

Cena kursu:

Nazwa kursu:*

--- proszę wybrać miejsce i nazwę szkolenia --- Znane i nieznane – o Solidarności lat osiemdziesiątych Regionu Częstochowskiego (Wykład nr 1)

Propozycja:*

Data propozycji:*

Imię:*

Nazwisko:*

Data i miejsce urodzenia:* Dzień: 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Miesiąc: 123456789101112 Rok: 1940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000 w/we
  Informujemy, że data i miejsce urodzenia pojawią się na zaświadczeniach.

Płeć:* kobieta mężczyzna

Nauczane przedmioty:

Główne miejsce pracy:

placówka pozostająca w obszarze działania RODN "WOM" w Częstochowie
    (miasto Częstochowa, powiaty: częstochowski, lubliniecki, kłobucki, myszkowski)
spoza obszaru działania RODN "WOM" w Częstochowie

Typ szkoły/placówki:* przedszkole szkoła podstawowa gimnazjum
szkoła ponadgimnazjalna specjalne przedszkole
specjalna szkoła podstawowa specjalne gimnazjum
specjalna szkoła ponadgimnazjalna szkoła zawodowa inna placówka

Powiat i gmina:* powiat  -- wybierz powiat -- , gmina  -- wybierz gminę -- , szkoła  -- wybierz szkołę --

Nazwa placówki:*

Ulica, nr domu/lokalu:* nr domu: *

Miejscowość:*

Poczta:* *

e-mail szkoły/placówki:*

telefon szkoły/placówki:

Typ szkoły/placówki:* przedszkole szkoła podstawowa gimnazjum
szkoła ponadgimnazjalna specjalne przedszkole
specjalna szkoła podstawowa specjalne gimnazjum
specjalna szkoła ponadgimnazjalna szkoła zawodowa inna placówka

Powiat i gmina:* powiat  , gmina 

Nazwa placówki:*

Ulica, nr domu/lokalu:* nr domu: *

Miejscowość:*

Poczta:* *

e-mail szkoły/placówki:*

telefon szkoły/placówki:

Funkcja:* nauczyciel, wychowawca lub pracownik pedagogiczny  nauczyciel konsultant
dyrektor   pedagog szkolny   nauczyciel bibliotekarz   doradca metodyczny
wizytator   (w myśl art. 1 w związku z art. 3 pkt 1 ustawy Karta Nauczyciela)

Prywatne dane adresowe i telefoniczne do kontaktów*:

Taki jak miejsce pracy? TAK
NIE, podany poniżej:

Ulica, nr domu/lokalu:* nr domu:* nr lokalu:

Miejscowość:*

Poczta:* *

telefon:

e-mail:*
 
powtórz e-mail:*

Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w szkoleniu.

---

Zgodnie   z Rozporządzeniem  Parlamentu Europejskiego i  Rady UE 2016/679 z dnia 27  kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony  osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych  osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) - RODO  informujemy że:

• Administratorem danych jest dyrektor Regionalnego Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli „WOM” w Częstochowie, Al. Jana Pawła II 126/130, 42-200 Częstochowa;
• W celu zapewnienia ochrony danych administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, jego dane kontaktowe: Inspektor Ochrony Danych z którym można uzyskać kontakt pod adresem: daneosobowe@womczest.edu.pl.
• Ośrodek przetwarza następujące Pani/Pana dane osobowe: imię, nazwisko, płeć, data i miejsce urodzenia, miejsce zatrudnienia, stanowisko, funkcja, nauczane przedmioty, stopień awansu zawodowego, adres e-mail i numer telefonu do kontaktu, wizerunek oraz dane do przygotowania faktury w przypadku form płatnych.
• Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO w celu organizowania i prowadzenia form doskonalenia, przygotowania zaświadczeń dla uczestnika.
• Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą do czasu wykonywania zadań wskazanych powyżej lub wycofania zgody oraz przez okres wymagany przepisami prawa dotyczącymi archiwizowania dokumentów oraz upływu terminu dochodzenia roszczeń.
• Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane tylko podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa.
• Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w szkoleniu, w tym do przygotowania zaświadczenia.
• Przysługuje Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, przenoszenia lub ograniczenia przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie lub  wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.
• Pani/Pana dane nie będą przekazywane poza obszar Unii Europejskiej, jak również nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w celu profilowania.
• Informacje o zasadach przetwarzania danych osobowych w Ośrodku publikowane są pod adresem https://www.womczest.edu.pl/new/o-nas/rodo/

Zgodnie z powyższym oświadczam:
Tak, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Nie, nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych.

---

Wprowadź napis z obrazka:

Wyślij kartę zgłoszenia